E’ curioso come solo nel 1980, anno della pubblicazione della terza edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, DSM-III, sia stata ufficializzata la presenza della categoria nosografia dei cosiddetti “Disturbi Dissociativi”. Nonostante ci fossero già numerose osservazioni cliniche, descrizioni storiche di casi famosi, il forte interesse della psichiatria, della psicologia clinica e della psicoanalisi a partire dalla fine dell’Ottocento, per decenni i pazienti con disturbi dissociativi sono stati trattati come se fossero affetti da altre patologie e quindi con strategie terapeutiche non appropriate. Vediamo come, senza molte modificazioni dal 1980 ad oggi, con il DSM-IV-TR, vengono descritti i vari tipi di disturbo dissociativo.
La caratteristica clinica fondamentale è la perdita della continuità dell’esperienza soggettiva. L’esperienza cosciente di sé è interrotta da ampie lacune amnesiche, da stati alterati di coscienza o da bruschi cambiamenti di condotta, di cui il soggetto a posteriori ricorda poco o nulla. A causa di tale alternanza, il soggetto ha l’impressione che il fondamentale senso di continuità e unità del sé sia minacciato, perduto o comunque alterato.
Il caso più clamoroso, seppure relativamente poco frequente, in Italia almeno, è rappresentato dal Disturbo Dissociativo dell’Identità (DDI), che una volta era chiamato Disturbo da Personalità Multipla. La caratteristica essenziale del DDI è la presenza di due o più distinte identità o stati di personalità che in modo ricorrente assumono il controllo del comportamento.Vi è incapacità di ricordare notizie personali importanti, troppo estesa per essere spiegata con una banale tendenza alla dimenticanza. Spesso le azioni, i pensieri e le emozioni della cosiddetta personalità secondaria sono molto differenti da quelli della personalità primaria. A volte questi cambiamenti di stile, di comportamento e di strategie di relazione sono accompagnati da disturbi e fenomeni particolari che possono far pensare ad un disturbo psicotico, come esperienze pseudo-allucinatorie o convinzioni simil-deliranti. Per questo motivo, questi soggetti vengono spesso trattati come se fossero schizofrenici o con un disturbo borderline di personalità, ma è anche vero che molti soggetti con disturbi simili lo sono realmente. Ne consegue la necessità di molta esperienza in questo campo e una buona capacità di diagnosi differenziale per evitare perdite di tempo, trattamenti impropri, inutili o dannosi.
Un altro caso di disturbo dissociativo è rappresentato dalla Fuga Dissociativa, caratterizzata dall'allontanamento improvviso e inaspettato da casa o dall'abituale posto di lavoro, accompagnato dalla incapacità di ricordare il proprio passato e da confusione circa la propria identità personale, oppure dalla assunzione di una nuova identità. Durante questi episodi, che possono durare da poche ore ad alcuni giorni o mesi, il soggetto può apparire perplesso o disorientato, mostrando cioè segni di uno stato alterato di coscienza.
Nell’Amnesia Dissociativa vi è invece una incapacità di rievocare importanti notizie personali, che è usualmente di natura traumatica e stressogena, e che risulta anch’essa troppo estesa per essere spiegata con una normale tendenza a dimenticare. Spesso anche questa incapacità di rievocare un periodo della propria vita passata si verifica insieme a segni di un disturbo della coscienza: perplessità, disorientamento, derealizzazione.
Quest’ultimo sintomo si può avere anche in associazione al Disturbo di
Depersonalizzazione, caratterizzato dal sentimento persistente o ricorrente di essere staccato dal proprio corpo o dai propri processi mentali, mentre rimane intatto il test di realtà. Il soggetto avverte all’improvviso un allarmante cambiamento nel sentimento generale della propria realtà e identità, espresso a livello di percezione, o della propria corporeità o dell’esperienza mentale (emotiva, di pensiero, di memoria o di volizione). Il paziente si può sentire cioè come un automa, oppure come se stesse vivendo in un sogno o in un film. Può esserci la sensazione di essere un osservatore esterno dei propri processi mentali, del proprio corpo o di parti di esso. Vari tipi di anestesia sensoriale, mancanza di reazioni affettive, e la sensazione di perdere il controllo delle proprie azioni sono spesso presenti.
Per finire, ed è il caso forse più frequente, abbiamo il Disturbo Dissociativo Non Altrimenti Specificato, in cui è presente un sintomo dissociativo che però non è sufficiente a poter porre una delle diagnosi sopradescritte. Sono i casi in cui vi è, per esempio, solo derealizzazione, oppure le trance da possessione tipiche di certe culture, oppure singoli episodi di alterazione della coscienza o della memoria, ed altro ancora. Alcuni sintomi dissociativi sono presenti anche nel Disturbo Post-Traumatico da Stress o nel Disturbo Somatoforme o nei Disturbi di Conversione.
LE POSSIBILI CAUSE
Da molte ricerche effettuate in questo campo, sembra che molti pazienti affetti da un Disturbo Dissociativo abbiano vissuto nella loro infanzia o nella prima adolescenza uno o più episodi traumatici di violenza, fisica, emotiva o sessuale. Se questo è spesso vero per i disturbi più gravi, è anche vero che non sempre tali eventi si verificano nella storia personale di questi pazienti. A volte, è possibile ricostruire una qualità particolare della relazione con le figure di attaccamento (madre e/o padre) nell’infanzia che sembra favorire la produzione spontanea di stati alterati di coscienza, cioè di dissociazione. Da alcune ricerche sembra che la presenza di un lutto nella madre nel periodo a cavallo della nascita di un figlio possa favorire il futuro sviluppo di un disturbo dissociativo nel nascituro. E, seppure in una piccola percentuale di casi, è possibile altre volte che possano essere in causa delle configurazioni genetiche microscopiche che sembrano facilitare la presenza di un disturbo dissociativo.
COME SI AFFRONTA IL PROBLEMA
Non vi è una terapia specifica dei Disturbi Dissociativi, ma sono state costruite, da parte di alcune Associazioni Internazionali, delle Linee Guida per il loro trattamento. Bisogna ribadire di nuovo, innanzi tutto, la necessità di porre una diagnosi accurata, per la frequenza con cui alcuni sintomi dissociativi possono essere presenti in altre patologie, come ad esempio i disturbi del comportamento alimentare, il disturbo ossessivo-compulsivo, i disturbi borderline di personalità, il disturbo da attacchi di panico o anche disturbi psicotici. E’ evidente che una diagnosi primaria di questo tipo deve consentire di elaborare delle strategie terapeutiche del tutto differenti e mirate.
L’aspetto fondamentale di un intervento terapeutico è rappresentato da una strategia finalizzata ai processi di integrazione. Se i disturbi dissociativi sono caratterizzati dalla compromissione dei processi integrativi della memoria e della coscienza, è evidente che il loro trattamento mira la ripristino della continuità di tali funzioni di integrazione. Tale processo terapeutico avviene in diverse fasi che implicano l’analisi dei disturbi vissuti dal paziente; la costruzione di relazioni interpersonali, tra cui anche la relazione terapeutica, più stabili e coerenti; una ricostruzione della storia personale di sviluppo; l’elaborazione di eventuali eventi traumatici del passato; la possibilità di gestire meglio l’uso inconsapevole di processi dissociativi come difesa o reazione di fronte ad eventi stressanti, traumatici o ad avvenimenti e ricordi evocativi di sofferenze passate.
La ricerca scientifica e l’esperienza clinica indicano perciò che l’approccio più efficace per la terapia dei Disturbi Dissociativi debba prevedere da parte di un terapeuta esperto l’utilizzo di diverse metodiche all’interno di una strategia complessiva. E’ consigliabile pertanto:
- una terapia cognitivo-comportamentale, basata sulla conoscenza della teoria dell’attaccamento
- l’EMDR, Eye Movement Desensitization and Reprocessing, che è possibile utilizzare in alcune fasi della terapia
- in alcuni casi può essere d’aiuto una terapia combinata di un setting individuale ed uno di gruppo o sistemico
- a volte anche l’utilizzo temporaneo di farmaci può essere utile per superare momenti di forte disagio emotivo
In Italia l’associazione che si occupa da più tempo e con produzione di ricerche, lavori e corsi di formazione sul problema della coscienza e dei suoi disturbi è l’ARPAS - Associazione per la Ricerca sulla Psicopatologia dell’Attaccamento e dello Sviluppo, con sede in Roma, che fonda il suo approccio sulla Teoria dell’Attaccamento di John Bowlby.
http://arpas.spymac.net
http://www.arpas.8m.net
Email: arpas1988@gmail.com
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LIBRI E DOCUMENTI
Giuseppe Miti (1992)
Personalità Multiple
Roma: Carocci
Giovanni Liotti (a cura di) (1993)
Le discontinuità della coscienza
Milano: Franco Angeli
Pasquini P., Liotti G., Mazzotti E., Fassone G., Picardi A. and The Italian Group for the Study of Dissociation (2002)
Risk factors in the early family life of patients suffering from dissociative disorders
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Patterns of attachment and the etiology of Dissociative Disorders and Borderline Personality Disorder
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